El desafío de los medicamentos de alto precio en Uruguay: una mirada integral desde la bioética y contemplando la sostenibilidad del Sistema de Salud
El Colegio Médico del Uruguay, a través de su Comisión de Bioética, convocó recientemente a un conversatorio para abordar un tema que se ha central en el debate sanitario del país: los medicamentos de alto precio (MAP). Bajo la coordinación de los Dres. Adriana Peveroni y Raúl Lombardi, se reunieron destacados actores del ámbito de la Salud, el Poder Judicial, la Academia y la sociedad civil para desmenuzar las múltiples implicancias de esta problemática, que abarca desde la bioética y la economía hasta los aspectos legales y sociales, y que, en última instancia, pone en jaque la sostenibilidad de todo el sistema sanitario uruguayo.
El Dr. Lombardi, al inaugurar el evento, puso de manifiesto la ambigüedad en la definición de estos fármacos. “La definición de medicamento de alto precio, ustedes saben que no es uniforme y sobre todo cuando se pretende fijar un límite cuantitativo”, explicó, citando a la OPS, que los describe como aquellos que “exigen un excesivo esfuerzo económico que conlleva su adquisición para pacientes prestadores y el sistema de salud.” El coordinador de la Comisión de Bioética enfatizó la importancia de referirse a ellos como “alto precio” en lugar de “alto costo”, argumentando que “el costo es lo que se invierte para desarrollar un bien o un servicio. El costo incluye algo más que la ganancia de quién lo hace y que es más variable.”
El Contexto del Alto Precio: Ciencia, Demografía y Patentes
La Dra. Adriana Peveroni, de la Comisión de Bioética, ofreció un panorama sobre el contexto en el que se enmarca la discusión de los MAP. Destacó cómo la rápida transición demográfica en Uruguay, con una población envejecida, sumada a los importantes avances científicos, ha modificado el perfil epidemiológico del país. “La mayor parte de las enfermedades o de la carga de enfermedad que tiene nuestro país tiene que ver con enfermedades crónicas, con enfermedades que tienen que ver con la diabetes, con la hipertensión, con el cáncer, que son justamente en las que se utiliza cada vez más este tipo de medicamentos que son medicamentos innovadores,” explicó.
Más adelante en su intervención, la Dra. Peveroni reflexionó sobre el papel del marketing en la distribución de estos fármacos: “El marketing afecta a todos los niveles, a todos aquellos que no sean éticos y que tengan que ver con dar un beneficio a quien vende algo. No voy a hablar solo de los fármacos porque el marketing se hace para todo, ¿verdad? A su vez, puntualizó la necesidad de “hacer muchos cambios y analizar todas las aspectos que es necesario modificar para avanzar” y que, para los médicos, es vital contar con “tiempo” para explicar a los pacientes los beneficios reales de los tratamientos.
La judicialización de la salud y sus consecuencias inesperadas
Uno de los ejes centrales del debate giró en torno al alarmante crecimiento de las acciones de amparo, un recurso legal que se ha convertido en la vía predominante para que los pacientes accedan a medicamentos y tecnologías sanitarias no cubiertas por el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) o el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS).
La Dra. Alicia Ferreira, adjunta de la ministra de Salud Pública, expuso el complejo panorama que enfrenta la cartera. Si bien existe un procedimiento para la incorporación de nuevos medicamentos al listado obligatorio, las sentencias judiciales a menudo obligan al Ministerio a adquirir fármacos que ni siquiera están registrados en el país. “El Ministerio de Salud Pública no se puede hacer responsable por ese medicamento, obviamente. Y esta es una situación que en el Ministerio nos preocupa muchísimo, sobre todo porque hay ya un 33% de medicamentos que se falla a favor del paciente y no están registrados”, aseveró la Dra. Ferreira. Además, lamentó la falta de seguimiento en estos casos, ya que “el médico prescriptor no tiene ninguna obligación de enviarle al Ministerio cómo es la evolución del paciente.” Esta ausencia de datos dificulta una evaluación real de la efectividad y los resultados de estos tratamientos.
La contadora Mariana Porcelli, directora general del Fondo Nacional de Recursos (FNR), ahondó en el impacto económico y operativo de esta judicialización. El FNR, un organismo pionero en el continente para la financiación de terapias catastróficas, se ve desbordado. “El fondo no tiene presupuesto para poder cubrir recursos de amparo”, puntualizó Porcelli, explicando que el presupuesto del fondo se calcula anualmente sin prever las condenas por amparos. Esto genera una presión financiera que puede desviar recursos destinados a otras coberturas. “Impacta en que tiene que cubrir determinados fármacos que no pasaron por este proceso que le da garantías de técnicas de evaluación, de que el medicamento fue registrado, de que este hay evidencia en la eficacia, en la seguridad, en la costoefectividad. No tenemos esa garantía”, concluyó.
La evidencia científica, el precio y la ética
El Dr. Gustavo Tamosiunas, de la Unidad Académica de Farmacología y Terapéutica, aportó una perspectiva académica que desafía la visión puramente técnica del problema. Para él, el tema de los MAP es “un problema más ético que científico-técnico.” El Dr. Tamosiunas diferenció entre “eficacia” (demostrada en ensayos clínicos, útil para el registro) y “efectividad” (el impacto en la vida real), señalando que “carecemos de suficiente información con respecto a esto.”
Abordó también el controvertido tema del precio de los medicamentos biológicos y la posibilidad de utilizar biosimilares. “los medicamentos biológicos sí, son más caros que los de síntesis. Y agregó: “hay muy pocos estudios, podríamos hacer una jornada vinculada a eso, si es que hay alguno, que haya demostrado que un biosimilar es significativamente inferior que el original. Y sin embargo, habitualmente los juicios de amparo son con los originales, cosa que tampoco podemos aceptar.”
Tamosiunas sugirió que el alto precio responde más a la rentabilidad deseada que a los costos reales de producción.
El Poder Judicial: entre el “Derecho a la Salud” y el desborde del sistema
El Dr. Edgardo Ettlin, ministro del Tribunal de Apelaciones Civil de Séptimo Turno, ofreció una mirada desde el núcleo del Poder Judicial. Reconoció que la acción de amparo se ha “desnaturalizado” y que el tema de los MAP ha provocado que “hoy por hoy, en los Tribunales de Apelaciones donde yo trabajo, está ocupando más de la tercera parte de nuestro trabajo.” Ettlin explicó la celeridad con la que deben actuar los jueces, quienes en primera instancia tienen solo 72 horas para expedirse, lo que les impide un análisis profundo de la evidencia.
“El juez tiene que resolver rápido. Y en este momento el Poder Judicial tiene otra visión y creo que es un momento oportuno para eso,” afirmó el Dr. Ettlin, proponiendo un rol más activo de la Escuela Judicial para “aportar soluciones” y convocar a todos los actores para generar políticas públicas. “La salud es un tema de salud pública. No puede ser un tema de los jueces,” enfatizó.
El Dr. Juan Ceretta, representante del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho, quien ha patrocinado miles de estos casos, destacó el rol formativo de los amparos para los estudiantes de derecho y la cercanía con los pacientes. Sin embargo, también señaló un problema que impacta directamente en las decisiones judiciales: “Las indicaciones del médico a veces son para un medicamento no registrado en el país o en una indicación que no está aprobada para esa patología o no está aprobada para el paciente. Y ahí, sin embargo, el Poder Judicial ha sido bastante receptivo con esas situaciones y ha dado el amparo favorable.” El Dr. Ceretta sugirió la necesidad de un “litigio estratégico” que vaya más allá de los casos individuales.
La voz de la industria
El Dr. Daniel Garat, director ejecutivo de la Cámara de Especialidades Farmacéuticas y Afines, expresó su sorpresa ante la categorización de los medicamentos de alto costo como un “problema”, argumentando que representan una revolución en las ciencias de la salud. Garat cuestionó el que se señale el 0,2% del PIB que representan estos medicamentos, cuando Uruguay gasta el 9,3% de su PIB en salud. Sugirió que sería más productivo analizar las ineficiencias en el 9,1% restante del gasto en salud. Además, señaló la discrepancia entre la población de Uruguay (3.4 millones) y la cantidad de personas con cobertura de salud (3.8 millones), lo que dificulta la planificación presupuestaria.
Garat lamentó que las cuestiones se centraran en el porcentaje del precio destinado a publicidad, en lugar de la inversión en investigación. El representante de CEFA argumentó además que la ética de la industria radica en dar a conocer productos mejores, al igual que la de un abogado que asesora un recurso de amparo, un médico que informa sobre una terapia superior, o el Poder Judicial que accede a esos requerimientos.
Finalmente, destacó que al evaluar los medicamentos, no solo debe considerarse el precio que paga el Fondo Nacional de Recursos o el Ministerio, sino también el ahorro total para el sistema de salud: reducción de exámenes, tomografías, días de internación y el retorno a la productividad y el bienestar general de la persona y su entorno.
Lucro y ética
Mónica Caposis, en representación del Frente Social de la Salud, aportó la perspectiva de los usuarios, enfatizando que “el lucro en el sistema de salud afecta la sustentabilidad y la equidad del Sistema de Salud”. Señaló que los medicamentos de alto precio son una de las formas en que “se transforman las necesidades asistenciales en una fuente de lucro desproporcionado y concentrado”. Caposis abogó por políticas que eviten la escalada de precios, como la compra conjunta de medicamentos a nivel regional e internacional, y la investigación y producción nacional para obtener soluciones efectivas y de bajo costo, destacando que “la inversión en este campo y la potenciación de las capacidades nacionales, como la demostró la pandemia, puede tener resultados positivos para el país con soluciones efectivas y de bajo costo”.
La Dra. Marianela Barcia, de la Unidad Académica de Bioética de la Facultad de Medicina, cerró la ronda de participaciones planteando una reflexión: “el problema de los medicamentos de alto precio, en realidad es un problema más ético que científico-técnico”. Enfatizó que es fundamental ir más allá de las respuestas preestablecidas y formular nuevas preguntas, especialmente si como sociedad estamos dispuestos a seguir “mercantilizando valores sociales”. Barcia abogó por una bioética global, recordando que los fundadores de la bioética ya proponían esta visión, y que debemos pensar en los valores que queremos promover en el sistema de salud. Señaló que la judicialización de procesos va en contra de una convivencia cívica, plural y democrática, y que deberíamos ser capaces de solucionar estas situaciones a través del diálogo. Cuestionó la justicia de destinar una porción significativa de recursos sanitarios a un solo paciente cuando esos mismos recursos podrían beneficiar a muchos otros.
Hacia una solución integral y sostenible
La Dra. Lucía Delgado, oncóloga y expresidenta del FNR, reafirmó la conclusión general: “Esto es un problema ético y no un problema técnico. Los técnicos tienen que generar la evidencia para poder tomar las decisiones, pero las decisiones son políticas y éticas.” Instó al Ministerio de Salud Pública a tomar las riendas: “no podemos dejar en manos del Poder Judicial las decisiones de salud… El sistema se está desfondando.” La solución, según la Dra. Delgado, es “política” y requiere “generar una política de medicamentos de alto precio que permita que Uruguay siga siendo un ejemplo de buena cobertura, pero que sea sostenible.”
Miguel Fernández Galeano, especialista en administración de servicios de salud y ex viceministro de Salud Pública, señaló que el problema del alto precio de los medicamentos es más ético que científico-técnico y que se requiere un nuevo pacto ético entre la medicina y la sociedad para resolverlo. En su opinión, la salud debería ser un bien social, aunque en la realidad siga siendo una mercancía. También aseguró que “es un grave error esconder el tema de la sostenibilidad global del sistema de salud detrás del alto precio de los medicamentos.”
El Dr. Pablo Muxí, hematólogo, desde la perspectiva de la trinchera asistencial, enfatizó el compromiso ético del médico que asiste directamente al paciente. “El médico cuando está con el paciente tiene que ofrecerle la mejor solución posible y el amparo es hoy, lamentablemente el mecanismo que tenemos,” expresó. Puso en valor la labor del médico, a menudo desgastante, que se involucra en los amparos sin una compensación directa.
Por su parte, la Dra. Verónica Scavone, jueza de familia y presidenta del Centro de Estudios Judiciales, hizo un llamado a la acción. “Se habla mucho, que se han hecho muchos diagnósticos, pero que no hemos logrado una solución.” Propuso, desde la Escuela Judicial, crear un espacio de investigación para que “entre todos los involucrados podamos encontrar alguna posible solución.”
El también ex subsecretario de Salud Pública, José Luis Satdjian, destacó la necesidad de un nuevo enfoque para abordar la problemática de los medicamentos de alto precio en Uruguay, enfatizando la importancia de la colaboración entre todos los actores involucrados, sin prejuicios. Satdjian señaló que el acceso a estos tratamientos a menudo se ve mediado por el “amparo”, un proceso judicial que, si bien busca garantizar el derecho a la salud, ha generado una “industria del amparo” en la que “todos pierden”, incluyendo usuarios, médicos, el poder judicial, la industria farmacéutica y el propio Estado. Resaltó que esta situación dificulta la planificación presupuestaria y afecta la inflación, lo que subraya la necesidad de incorporar la visión del Ministerio de Economía y Finanzas en la discusión, además de la de los prestadores de salud.
La Dra. María Eugenia Ferrer, jueza letrada de familia, se refirió al impacto de estas situaciones en niños, niñas y adolescentes, cuya prescripción médica es tomada en cuenta en los amparos.
El conversatorio dejó en claro que la problemática de los medicamentos de alto precio en Uruguay es un desafío complejo que requiere un abordaje multisectorial y una urgente redefinición de políticas públicas. Las voces de los expertos convergieron en la necesidad de pasar de los diagnósticos a la acción, buscando soluciones que equilibren el derecho individual a la salud con la sostenibilidad del sistema en su conjunto.
Como destacó el Dr. Lombardi en sus palabras finales, “ser solidario no quiere decir aprobar cualquier cosa, todo lo que se prescribe: me parece realmente una pésima solución y creo que efectivamente hay que buscar otra alternativa.” La propuesta de generar un espacio de diálogo y colaboración desde la Escuela Judicial, planteada por la Dra. Verónica Scavone, representa una oportunidad para construir consensos y diseñar una política de medicamentos de alto precio que esté a la altura de los desafíos actuales y futuros, garantizando una atención de salud equitativa, efectiva y sostenible para todos los uruguayos.
